STEP１ 受付
- 保険証をお持ちください。
- 他院からの紹介状をお持ちの方はご提示ください。
- 問診票を記入します。
はじめてかかられる方へ
お名前
（１）今日はどのような症状でおみえになりましたか？
あてはまるものが有りましたら（ ）に○印をつけて下さい。
1.尿が出づらい（ ）・尿が近い（ ）・尿が残った感じがする（ ）
2.尿がもれることがある 尿をする前（ ）・尿をした後（ ）
3.尿をする時に痛む 排尿中（ ）・排尿後（ ）
4.痛みが有る お腹（ ）・腰（ ）・尿の出口（ ） ・ その他（ ）
5.血尿が出る 目に見えて赤い（ ）・ 健診で言われた（ ）
6.性病の検査を希望（ ）
7.男性機能低下の御相談
勃起力が弱い（ ）・勃起状態を維持できない（ ）・ＥＤ薬の内服を希望（ ）
8.包茎の御相談（ ）
9.その他[ ]
（２）今まで大きな病気や手術を受けた事があれば記入して下さい。
[ ]
（３）現在、他の病気で治療を受けていますか？＜ はい ・ いいえ ＞
病名は？ [ ]
内服薬はありますか？ [ はい ・ いいえ ]
（４）お薬や食べ物であわない物（アレルギー）はありますか？ [ はい ・ いいえ ]
いつ頃？ [ ] どんな物で？ [ ]
（５）造影剤を注射又は点滴をしてＸ線検査をした事が有りますか？ [ はい ・ いいえ ]
その時具合が悪くなった事が有りますか？ [ はい ・ いいえ ]
ありがとうございました
はじめてかかられる方へ
お名前
（１）今日はどのような症状でおみえになりましたか？
あてはまるものが有りましたら○をお書き下さい。
1.尿が出づらい（ ）・ 尿が近い（ ）・ 尿が残った感じがする（ ）
2.尿をする時に痛む 排尿中（ ）・排尿後（ ）
3.尿がもれる事が有る 咳やクシャミ（ ）・間に合わない（ ）・知らないうちに（ ）
4.痛みが有る お腹（ ）・腰（ ）・尿の出口（ ）・その他（ ）
5.血尿が出る 目に見えて赤い（ ）・健診で言われた（ ）
6.性病の検査を希望（ ）
7.その他 [ ]
（２）現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？ [ はい ・ いいえ ]
（３）現在、生理中ですか？ [ はい ・ いいえ ]
（４）今まで大きな病気や手術を受けた事があれば記入して下さい。
[ ]
（５）現在、他の病気で治療を受けていますか？ [ はい ・ いいえ ]
病名は？ [ ]
内服薬はありますか？ [ はい ・ いいえ ]
（6）お薬や食べ物であわない物（アレルギー）はありますか？ [ はい ・ いいえ ]
いつ頃？ [ ] どんな物で？ [ ]
（7）造影剤を注射又は点滴をしてＸ線検査をした事が有りますか？ [ はい ・ いいえ ]
その時具合が悪くなった事が有りますか？ [ はい ・ いいえ ]
ありがとうございました
はじめてかかられる方へ
お名前
（１）今日はどのような症状でおみえになりましたか？
あてはまるものが有りましたら○をお書き下さい。
1.（ ）尿の出口が赤くなったり腫れたりしている
2.（ ）尿をする時に痛がる
3.（ ）尿が近い
4.血尿が出る 目に見えて赤い（ ）・健診で言われた（ ）
5.（ ）夜尿症（オネショ）の御相談
6.（ ）包茎の御相談
7.（ ）睾丸が腫れている
8.その他 [ ]
（２）現在、他の病気で治療を受けていますか？ [ はい ・ いいえ ]
病名は？ [ ]
内服薬はありますか？ [ はい ・ いいえ ]
（３）お薬や食べ物であわない物（アレルギー）はありますか？ [ はい ・ いいえ ]
いつ頃？ [ ] どんな物で？ [ ]
（４）造影剤を注射又は点滴をしてＸ線検査をした事が有りますか？ [ はい ・ いいえ ]
その時具合が悪くなった事が有りますか？ [ はい ・ いいえ ]
ありがとうございました
- 受付番号をお渡しします。
- 検尿がありますので採尿カップをお渡しします。
STEP2
- 待合でお待ちください。
STEP3 診察・検査
- 医師が症状をお聞きし、必要があれば血液検査、X線撮影、超音波検査などを行います。問診が主で、なるべく苦痛を伴う診察はいたしません。
STEP4 診察終了後
- 受付番号をお持ちになり、受付・会計カウンター付近でお待ちください。
STEP5 会計
- 会計から受付番号とお名前をお呼びします。
- お薬のある方は処方箋を発行します。薬局にて薬を貰ってください。
※予約診療を行っていますので、会計時に次回の予約をお聞きします。